Studio Antonio Arbore

Richiesta Emissione Polizza Biologi
ISTRUZIONI PER L'EMISSIONE DELLA POLIZZA
Per l’emissione della polizza occorre:

  1. Compilare il modulo sottostante in ogni sua parte;
  2. Allegare Documento di Riconoscimento
  3. Scarica e allega il questionario AMTRUSTProfessioniSanitarie compilato in ogni sua parte;
  4. Scarica e visiona il Fascicolo Informativo e la Nota informativa Tutela Legale
  5. Allegare contabile bonifico seguendo le istruzioni sottostanti nella sezione modalità di pagamento
  6. La dimensione massima consentita dei file da allegare è di 4 MB. In caso di difficoltà inviare la documentazione a biologi@antonioarborebroker.it

N.B. La polizza decorre ogni 30 del mese per cui sarebbe opportuno indicare  la data di effetto o del mese precedente o del mese in corso in base alle proprie esigenze.

MODULO DA COMPILARE

    DATI CONTRAENTE




    DATI AZIENDALI




    DATI ASSICURATIVI


    Indicare data di effetto polizza

    Seleziona Massimale e Premio Assicurativo per anno e per sinistro


    Seleziona Massimale e Premio Assicurativo per anno e per sinistro se si desidera usufruire della Tutela Legale


    Seleziona Capitale e Premio Assicurativo per anno se si desidera usufruire della Polizza 3Virus (HIV, Epatite B, Epatite C per medici e operatori sanitari)



    DOCUMENTI DA ALLEGARE

    La dimensione massima consentita dei file da allegare è di 4 MB.
    In caso di difficoltà inviare la documentazione a biologi@antonioarborebroker.it

    Allega documento di riconoscimento

    Allega il questionario AMTRUSTProfessioniSanitarie compilato

    Allega contabile del bonifico


    DICHIARAZIONI E ACCETTAZIONI


    Il Contraente dichiara che:
    le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio, circostanza che potrebbe comportare l’inoperatività della garanzia assicurativa;
    la compilazione del presente Questionario di raccolta dati NON impegna alla stipulazione della Polizza di assicurazione;
    ha preso visione dell'ALLEGATO 3 e ALLEGATO 4-TER
    ha preso visione del Fascicolo Informativo e della Nota informativa Tutela Legale
    ha preso visione ed accetta i termini e le condizioni riportate nella LETTERA DI INCARICO
    ha preso visione ed accetta i termini e le condizioni riportate nella INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.

    MODALITA' DI PAGAMENTO

    Per l’emissione della polizza occorre:

    effettuare il bonifico bancario alle seguenti coordinate bancarie

    IBAN: IT15P 02008 41471 00010 6062449
    Unicredit Corato Largo Plebiscito
    Beneficiario: Studio Antonio Arbore Srl Broker di Assicurazioni

    indicare nella causale RC professionale Biologo con Cognome e nome

    inviare la contabile e il codice per la fatturazione elettronica all’indirizzo e mail  biologi@antonioarborebroker.it

    STUDIO ANTONIO ARBORE SRL

    BROKER ASSICURATIVO
    Intermediazione Assicurativa Finanziaria
    ASSOCIATO A.I.B.A.
    RUI IVASS NR: B000674003

    Sede: Corato 70033
    Via Vitt. E. Orlando 30
    T: +39 080 24 63 577

    Sede: Molfetta 70056
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    Tel.: +39 080 91 41 403

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