Richiesta Emissione Polizza odontotecnici

Istruzioni per l'emissione della polizza

Per l’emissione della polizza occorre:

Compilare il modulo sottostante in ogni sua parte;
Allegare Documento di Riconoscimento
Scarica e allega il questionario AMTRUSTProfessioniSanitarie compilato in ogni sua parte;
Scarica, visiona e compila il Fascicolo Informativo e la Nota informativa Tutela Legale
Allegare contabile bonifico seguendo le istruzioni sottostanti nella sezione modalità di pagamento
La dimensione massima consentita dei file da allegare è di 4 MB. In caso di difficoltà inviare la documentazione a [email protected]

N.B. La polizza decorre ogni 30 del mese per cui sarebbe opportuno indicare la data di effetto o del mese precedente o del mese in corso in base alle proprie esigenze.

Dati contraente

Dati aziendali

Dati assicurativi

Indicare mese di effetto polizza

fine mese di:

Documenti da allegare

La dimensione massima consentita dei file da allegare è di 4 MB.
In caso di difficoltà inviare la documentazione a [email protected]

Allega documento di riconoscimento

Carica documento

Allega il questionario AMTRUSTProfessioniSanitarie compilato

Carica documento

Allega contabile del bonifico (se hai effettuato il pagamento tramite bonifico)

Carica documento

Dichiarazioni e accettazioni

Il Contraente dichiara che:
le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio, circostanza che potrebbe comportare l’inoperatività della garanzia assicurativa;
la compilazione del presente Questionario di raccolta dati NON impegna alla stipulazione della Polizza di assicurazione;
ha preso visione del Modulo Unico Precontrattuale
ha preso visione del Fascicolo Informativo e della Nota informativa Tutela Legale
ha preso visione ed accetta i termini e le condizioni riportate nella LETTERA DI INCARICO
ha preso visione ed accetta i termini e le condizioni riportate nella INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.

Modalità di pagamento

Bonifico bancario

effettuare il bonifico bancario alle seguenti coordinate bancarie
IBAN: IT15P 02008 41471 00010 6062449
Unicredit Corato Largo Plebiscito
Beneficiario: Studio Antonio Arbore Srl Broker di Assicurazioni
indicare nella causale Convenzione Antlo + Cognome e nome
inviare la contabile e il codice per la fatturazione elettronica all’indirizzo e mail [email protected]

Carta di credito

Effettua il pagamento tramite carta di credito